Un lavoratore inciampa, perde l’equilibrio, ma riesce a non cadere. Un attrezzo cade dall’alto e finisce a pochi centimetri da una persona. Un carrello elevatore passa troppo vicino a un collega. Una macchina presenta un’anomalia, ma nessuno si fa male.
In tutti questi casi possiamo dire che “non è successo niente”.
Ma è davvero così?
La risposta è no. Queste situazioni sono esempi di near miss, conosciuti anche come mancati infortuni o quasi incidenti, e rappresentano un importante campanello d’allarme per la sicurezza aziendale.
Un near miss è infatti un evento che avrebbe potuto provocare un infortunio, ma che per una serie di circostanze non ha prodotto conseguenze per il lavoratore.
Ed è proprio questo il punto: non bisogna aspettare che qualcuno si faccia male per capire che esiste un rischio.
Che cos’è un near miss?
Il termine near miss indica un evento imprevisto che non ha provocato un danno alla persona, ma che avrebbe potuto farlo.
Può trattarsi di una situazione molto diversa a seconda del settore e dell’attività svolta.
In un cantiere, ad esempio, può essere la caduta di un materiale senza persone nella zona sottostante.
In un magazzino può essere un carrello elevatore che sfiora un lavoratore.
In un ufficio può essere un cavo lasciato in una zona di passaggio che provoca un inciampo senza conseguenze.
In un’officina può essere un guasto improvviso a un’attrezzatura che non provoca lesioni.
Il punto in comune è sempre lo stesso: il rischio c’era, ma l’incidente non si è verificato.
Perché un mancato infortunio è importante?
Molte aziende tendono a considerare un evento poco importante quando non provoca danni.
È un errore.
Un near miss può fornire informazioni preziose su un rischio che potrebbe ripresentarsi in futuro con conseguenze molto più gravi.
Pensiamo, ad esempio, a un lavoratore che rischia di cadere dalle scale perché un gradino è danneggiato.
La prima volta riesce a mantenere l’equilibrio.
La seconda volta potrebbe cadere.
La differenza tra i due episodi potrebbe essere soltanto una questione di fortuna.
Per questo motivo la segnalazione dei mancati infortuni permette di intervenire prima che una situazione pericolosa si trasformi in un vero incidente.
Near miss e cultura della sicurezza
La gestione dei near miss non riguarda soltanto procedure e documenti.
Riguarda soprattutto la cultura aziendale.
Se un lavoratore pensa che segnalare un problema significhi essere considerato responsabile o mettere nei guai un collega, probabilmente preferirà non dire nulla.
Se invece sa che la segnalazione serve a migliorare l’ambiente di lavoro e prevenire gli incidenti, sarà più propenso a comunicare ciò che è successo.
Una buona cultura della sicurezza dovrebbe quindi favorire una domanda molto semplice:
“Che cosa possiamo imparare da quello che è successo?”
E non soltanto:
“Di chi è la colpa?”
Segnalare un near miss: cosa bisogna indicare?
Una segnalazione efficace non deve essere necessariamente lunga o complicata.
È importante raccogliere le informazioni essenziali per capire l’evento.
Bisognerebbe indicare dove è successo, quando è successo, cosa è accaduto, quale rischio era presente e quali potrebbero essere state le cause.
Può essere utile anche specificare quali misure potrebbero impedire che l’evento si ripeta.
Ad esempio, se un lavoratore inciampa ripetutamente nello stesso punto, non basta registrare l’evento.
Bisogna chiedersi perché quel punto rappresenta un pericolo.
Il problema è la pavimentazione?
La segnaletica è insufficiente?
L’illuminazione non è adeguata?
I cavi vengono posizionati in modo scorretto?
La procedura di lavoro deve essere modificata?
Sono proprio queste domande a trasformare una semplice segnalazione in uno strumento di prevenzione.
Chi deve segnalare un mancato infortunio?
La prevenzione non dovrebbe essere affidata a una sola persona.
Il lavoratore è spesso il primo soggetto che può accorgersi di una situazione pericolosa perché vive quotidianamente l’attività lavorativa.
Anche il preposto può avere un ruolo importante nell’individuazione delle criticità durante le normali attività.
RSPP, ASPP, RLS e altre figure della sicurezza possono contribuire alla valutazione dell’evento e all’individuazione delle misure correttive.
Il risultato migliore si ottiene quando la sicurezza diventa una responsabilità condivisa.
Cosa succede dopo una segnalazione?
La parte più importante arriva dopo la segnalazione.
Raccogliere centinaia di segnalazioni senza analizzarle non serve a migliorare realmente la sicurezza.
Ogni evento dovrebbe essere valutato per capire se sono necessarie azioni correttive.
In alcuni casi può essere sufficiente eliminare una condizione di pericolo.
In altri potrebbe essere necessario modificare una procedura, effettuare una manutenzione, migliorare la segnaletica o intervenire sulla formazione dei lavoratori.
L’obiettivo non è semplicemente “chiudere” la segnalazione.
L’obiettivo è fare in modo che lo stesso problema non si ripresenti.
Un near miss può aiutare a migliorare il DVR?
Sì, perché i mancati infortuni possono fornire informazioni utili sulla reale presenza dei rischi all’interno dell’organizzazione.
Il Documento di Valutazione dei Rischi non dovrebbe essere visto come un documento immobile, ma come parte di un processo di prevenzione che deve tenere conto delle condizioni reali di lavoro.
Se una determinata situazione pericolosa si ripete nel tempo, l’azienda dovrebbe chiedersi se le misure preventive adottate siano realmente efficaci.
Un esempio molto semplice.
Supponiamo che in un magazzino vengano segnalati diversi episodi in cui i pedoni si trovano troppo vicini ai carrelli elevatori.
Anche se nessuno è rimasto ferito, il ripetersi dell’evento dovrebbe far scattare una riflessione.
Potrebbero essere necessari percorsi separati, una diversa organizzazione degli spazi, una nuova segnaletica oppure ulteriori misure organizzative e formative.
Il near miss diventa quindi un dato utile per capire se il sistema di prevenzione sta realmente funzionando.
I 5 errori più comuni nella gestione dei near miss
Il primo errore è pensare che, senza un ferito, non ci sia un problema.
Il secondo è cercare immediatamente un responsabile invece di individuare le cause dell’evento.
Il terzo è raccogliere le segnalazioni senza effettuare alcuna analisi.
Il quarto è concentrarsi esclusivamente sull’errore del lavoratore senza considerare organizzazione, procedure, attrezzature e ambiente.
Il quinto è non verificare se lo stesso tipo di evento si ripete nel tempo.
Un singolo episodio può sembrare casuale.
Dieci episodi simili raccontano invece qualcosa di molto più importante.
La sicurezza non dovrebbe dipendere dalla fortuna
Uno degli obiettivi della prevenzione dovrebbe essere proprio quello di ridurre la necessità di affidarsi alla fortuna.
Se un oggetto cade e nessuno viene colpito, non significa che l’area sia sicura.
Significa che, quella volta, nessuno si trovava nel posto sbagliato al momento sbagliato.
Se un lavoratore evita una caduta, non significa che il pavimento non rappresenti un rischio.
Significa che l’evento non ha ancora avuto conseguenze.
Questa differenza è fondamentale.
Una vera cultura della sicurezza cerca di intervenire sui segnali prima che diventino incidenti.
La formazione può fare la differenza
Per costruire una cultura efficace della prevenzione è fondamentale che i lavoratori sappiano riconoscere i rischi e comprendano l’importanza delle segnalazioni.
La formazione sulla sicurezza non dovrebbe limitarsi a spiegare obblighi e divieti.
Dovrebbe aiutare le persone a sviluppare una maggiore capacità di osservazione e a riconoscere quelle situazioni che, apparentemente innocue, potrebbero trasformarsi in un incidente.
Sapere che cosa segnalare, a chi comunicarlo e perché farlo può contribuire concretamente alla sicurezza dell’intera organizzazione.
Conclusioni
Un near miss è un evento in cui, apparentemente, non è successo nulla.
Ma dietro ogni mancato infortunio può esserci un rischio che aspetta semplicemente la prossima occasione.
Per questo motivo ignorare un quasi incidente significa perdere una preziosa opportunità di prevenzione.
Analizzarlo, invece, permette di capire cosa non ha funzionato e quali interventi possono impedire che la situazione si ripeta.
La sicurezza efficace non consiste soltanto nel contare gli incidenti.
Consiste anche nell’imparare dagli incidenti che non sono ancora accaduti.
Perché la domanda più importante non è soltanto “Quanti infortuni abbiamo avuto?”.
È anche:
“Quante volte siamo stati fortunati?”
E soprattutto:
“Cosa possiamo fare perché domani non serva più essere fortunati?”
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